Livello 4. DIAGNOSTICARE
E STADIARE IL TABAGISMO
- Eseguire la diagnosi di tabagismo e definirne la gravità al primo contatto col paziente fumatore: prima visita o controllo ambulatoriale, accertamento diagnostico specialistico, ricovero ospedaliero.
- La valutazione della gravità del tabagismo dovrebbe essere ripetuta periodicamente
nel paziente che presenti variazioni clinicamente rilevanti nelle abitudini di
fumo (ad esempio, dopo un lungo periodo di riduzione del numero di sigarette fumate
al giorno).
Il tabagismo è una patologia cronica recidivante
che può essere diagnosticata e stadiata clinicamente attraverso l’uso di domande standard, così come avviene ad esempio per la diagnosi di bronchite cronica. L’OMS ha definito i criteri per la diagnosi di dipendenza da tabacco
15 ed il
FTND19 è uno strumento standardizzato per valutare il livello di dipendenza da nicotina che è ampiamente utilizzato su scala mondiale negli interventi di disassuefazione dal fumo di sigaretta.
Nella pratica clinica non ci sono impedimenti che giustifichino la rinuncia ad eseguire una diagnosi clinica di dipendenza da nicotina in un fumatore
20. Pensare in termini di "dipendenza patologica da tabacco", invece che in termini di "fumo di tabacco", potrebbe agevolare il medico a considerare i fumatori correnti come pazienti che necessitano di un trattamento immediato e gli ex-fumatori come pazienti che necessitano di sorveglianza in quanto affetti da un disturbo cronico a rischio di ricaduta o "riacutizzazione".
Strumenti
Gli strumenti raccomandati per valutare la dipendenza tabagica nel livello 4 del percorso sono:
- criteri diagnostici semplificati;
- test validati;
- opuscoli informativi da consegnare al paziente.
É possibile svolgere il livello 4 del percorso
secondo
due modalità di valutazione:
semplificata e completa.
1. Valutazione semplificata della gravità del tabagismo
- Eseguire la valutazione del livello di dipendenza da nicotina mediante la somministrazione del FTND in forma semplificata (2 item).
- La valutazione semplificata del livello di dipendenza da nicotina può essere effettuata sia dal medico sia da ogni operatore sanitario non medico che interagisca col paziente in ambito clinico.
Le domande standard raccomandate sono i due item di maggiore rilevanza clinica del
FTND21, 22.
- "Quante sigarette fuma al giorno?"
10 o meno (punteggio 0)
11-20 (punteggio 1)
21-30 (punteggio 2)
31 o più (punteggio 3)
- "Dopo quanto tempo dal risveglio accende la prima sigaretta?"
Entro 5 minuti (punteggio 3)
Entro 6-30 minuti (punteggio 2)
Entro 31-60 minuti (punteggio 1)
Dopo 60 minuti (punteggio 0)
Sulla base del punteggio ottenuto con la risposta alle due domande è possibile graduare il livello di dipendenza da nicotina del fumatore con un punteggio variabile tra 0 (minimo) e 6 (massimo).
2. Diagnosi e stadiazione completa del tabagismo
Diagnosi di tabagismo:
- Eseguire la diagnosi di dipendenza da nicotina mediante i criteri DSM-IV-TR.
- Si raccomanda che la diagnosi di dipendenza da nicotina sia eseguita esclusivamente dal medico.
Stadiazione completa del tabagismo:
- Eseguire la valutazione del livello di dipendenza da nicotina mediante la somministrazione del FTND in forma completa (6 item).
- La valutazione completa del livello di dipendenza da nicotina può essere effettuata sia dal medico sia da ogni operatore sanitario non medico che interagisca col paziente in ambito clinico.
Nella decima Classificazione Internazionale delle Malattie (ICD-10) dell’Organizzazione Mondiale della Sanità, il fumo di tabacco è classificato col codice F17 "Disturbi psichici e comportamentali dovuti all’uso di tabacco", e in particolare col codice F17.2 "Sindrome da Dipendenza" e col codice F17.3 "Stato di astinenza".
Il medico dovrebbe riportare la diagnosi di tabagismo negli archivi sanitari e nella documentazione ufficiale cartacea che viene rilasciata al paziente, compresa la lettera di dimissione ospedaliera.
Il codice da riportare nella SDO per la codifica della diagnosi di "Dipendenza da tabacco", secondo la versione italiana della ICD-9-CM (International Classification of Diseases, 9th revision - Clinical Modification 2007), in vigore dal 1 gennaio 2009
è: "305.1".
Sulla base del
DSM-IV-TR23, la diagnosi di dipendenza da nicotina si pone quando il fumatore soddisfa almeno tre su sette criteri nel corso di un periodo di 12 mesi (
Box 1).
La dipendenza da nicotina è definita "Con dipendenza fisica" nel caso sia soddisfatto anche il criterio 1 (tolleranza) o il criterio 2 (astinenza), altrimenti è definita "Senza dipendenza fisica"
23. La "Remissione completa" della dipendenza da nicotina è definita quando il fumatore non soddisfa nessuno dei sette criteri durante un periodo di 12 mesi o più
23.
Sulla base dei criteri del
DSM-IV-TR23, l’astinenza da nicotina è definita dalla presenza di almeno 4 tra 8 sintomi/segni che possono seguire entro 24 ore la brusca cessazione o riduzione della nicotina assunta (cioè dei livelli di fumo) (
Box 2).
Per definizione i sintomi comportano uno stato di stress clinicamente significativo o di disagio nell’ambito sociale, lavorativo o in altre importanti attività e non sono dovuti ad altre condizioni mediche generali o meglio spiegabili con altri disturbi mentali.
Al fine di facilitare l’applicazione dei criteri
DSM-IV-TR per la diagnosi di dipendenza da nicotina, nella
Tabella 1 sono elencate esemplificazioni che meglio si adattano ad un utilizzo nella pratica clinica. Il livello di dipendenza fisica da nicotina (ovvero la stadiazione della gravità del tabagismo) viene valutato mediante il
FTND19 (
Box 3).
Il test è composto da 6 item che possono essere somministrati dal sanitario o autocompilati in pochi minuti. Sulla base del punteggio ottenuto con la risposta alle 6 domande è possibile graduare il livello di dipendenza da nicotina del fumatore con un punteggio variabile tra 0 (minimo) e 10 (massimo)2.
3. Opuscoli informativi
Qui segue l’elenco degli opuscoli informativi, da utilizzare preferibilmente fino al livello 4 del percorso:
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